2015年度新农合政策解读
一、凡我县户口居民均可以户为单位参加新型农村合作医疗。凡已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的不得参加新型农村合作医疗。
2015年新农合人均筹集标准为480元，其中个人缴费标准为110元。参合者必须以户为单位于上一年12月31日前到户口所在村（居）委会或征收点缴纳个人参合资金，办理参（续）合手续；因外出打工未能在上一年12月31日前缴纳个人参合资金的，当年度2月底前可以凭村（居）委会出具的外出打工证明到所在镇合管办交纳个人参合资金，凭镇合管办出具的参合发票到县合管办办理参合手续，自缴费之日起2个月后享受新型农村合作医疗待遇；以户为单位每少参加1人（已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员除外），该户参合人员医药费结报比例降低5个百分点。
二、在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新型农村合作医疗。
婴儿出生之日起15个工作日内，父母为其申请参加新型农村合作医疗的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。
婴儿出生之日起超过15个工作日，父母为其申请参加新型农村合作医疗的，自缴费之日起享受新型农村合作医疗待遇。
农村居民停止参加其他基本医疗保险的并不再享受其他基本医疗保险待遇的，凭相应的医疗保险经办机构出具的证明，可以参加当年度的新型农村合作医疗，自缴费之日起3个月后享受新型农村合作医疗待遇。
三、 参合者门诊医药费结报补偿比例
1.普通、大额门诊医药费补偿比例：
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定点
医疗机构 |
400元及以下符合补偿范围费用（普通门诊） |
400元以上符合补偿范围费用(大额门诊) |
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医药费 |
补偿比例（%） |
日封顶金额（元） |
年封顶补偿（元） |
补偿比例（%） |
日封顶补偿（元） |
年封顶补偿（元） |
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社区卫生服务站 |
药费 |
55 |
16 |
100 |
45 |
20 |
400 |
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镇级医院（一级） |
医药费 |
50 |
21 |
25 |
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县级医院（二级） |
医药费 |
40 |
26 |
30 |
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县外医院 |
医药费 |
15 |
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15 |
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2.建国前入党无固定收入老党员门诊补偿比例分级上浮10%；计生手术并发症人员（由县计生部门核定）门诊补偿比例分级上浮8%。
3.特殊疾病（指患恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植术后抗排异治疗）门诊医药费在县内一级及以上定点医院门诊医药费先按一般疾病门诊结报，再凭相关材料到镇合管办结算特殊疾病门诊补偿差额部分，每半年结报一次；县外门诊由参合人员将相关材料送所在镇合管办结报，按符合补偿范围医药费用的70%结算门诊补偿差额部分，每半年结报一次。
4.糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病、慢性乙型活动性肝炎、肝硬化失代偿期、甲亢、甲减、风湿（类风湿）性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肾炎、肺源性心脏病、肾病综合症、骨髓增生异常综合症等18种慢病门诊费用纳入门诊慢性病补偿。在普通疾病门诊医药费补偿的基础上超出的符合补偿范围的门诊医药费部分按50%的补偿比例结报，每人每年封顶补偿1200元，有两种以上慢性病的每人每年封顶补偿1800元。由参合人员凭定点（特约）二级以上医院诊断证明书（含医院出具的病情证明及相关检查报告）、门诊病历、门诊电脑收据、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报，每半年结报一次。
四、参合者住院医药费补偿比例
1．不同级别医院补偿比例
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医院级别 |
符合补偿范围医药费用（元） |
补偿比例（%） |
补偿最高限额 |
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一级医院
（民营医院、中心级医院、四院） |
500以下（含500元） |
10 |
12万元 |
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500元以上至5000元 |
83 |
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5000元以上 |
80 |
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二级乙等医院
（二院、三院、丰利医院） |
500以下（含500元） |
10 |
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500元以上至5000元 |
77 |
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5000元以上 |
74 |
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二级甲等医院
（县人院、中医院） |
700元以下（含700元） |
10 |
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700元以上至5000元 |
72 |
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5000元以上 |
69 |
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三级及县外医院
（特约医院、非特约医院） |
800元以下（含800元） |
10 |
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800元以上至5000元 |
特约医院62/非特约医院52 |
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5000元以上 |
特约医院59/非特约医院49 |
2.经住院基本补偿、医疗救助和大病保险补偿后住院医药费用实际补偿比达不到35％的参合人员（外伤、分娩、封顶和特殊疾病门诊医药费用补偿除外），补足到35％（补偿差额小于100元的除外），次年一季度结算，逾期不补。
3.建国前入党无固定收入老党员住院补偿比例分级上浮10%，计生手术并发症人员（由县计生部门核定）住院补偿比例分级上浮8%。
4.参合者在定点医疗机构住院分娩的医药费用，按400元/人的标准予以定额补偿。
五、县外就诊补偿方式：
1.门诊：由参合人员将县外医院门诊电脑收据（发票）、门诊病历、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报，每半年结报一次。
2.住院：参合人员出院后凭相关材料（身份证或户口簿、参合卡、住院发票、住院医药费用清单、出院记录、转院申请表。外出务工人员因病到所在地一级以上医院就诊者，还需附村、镇出具的外出务工证明和务工单位证明；外出探亲<特指配偶、父母、子女>还需附村、镇出具的探亲证明及亲戚的地址和电话号码。）送所在镇合管办结报。
六、参合人员外出务工或求学，按照国家规定参加当地基本医疗保险后，在同一结算年度内，自转保之日起，按照就高原则享受基本医疗保险相关待遇，避免重复补偿并按《江苏省新型农村合作医疗条例》规定，其本人下一年度退出新型农村合作医疗。
七、加强新型农村合作医疗县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，方便参合人员就医和报销，确需转县外医院就诊，须经县内二级以上医院办理转诊手续，未经转诊外出就医的住院补偿比例下浮5%。参合者外出务工、探亲（特指配偶、父母、子女）期间患病需住院治疗的，应通过电话等方式向所在镇合管办申请备案，镇合管办登记备案后，参合人员选择居住地医疗机构就医的参照县外特约医院补偿，未登记备案的一律参照县外非特约医院补偿并下浮5%的补偿比例。
八、不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围医药费用：
（1）自购药品费、材料费及试剂费；（2）输血费；（3）超出《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》的药品费；（4）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪护费、包床费、会诊费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等；（5）特需门诊、专家门诊等费用；（6）打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、性病、交通事故、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故及因违反计划生育等法律法规的行为所发生的医药费用；（7）保胎、流产或引产发生的费用；（8）住院费每日超40元以上部分的费用；（9）一次单项检查超过300元以上部分的费用；（10）治疗费2５%的部分；（11）材料费(包括特殊材料)3000元（含3000元）以下25％的部分，3000元以上60％的部分，封顶1万元以上的部分；（12）未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用；（13）按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；（14）应当由第三人负担医药费用的；（15）应当由公共卫生负担的；（16）境外就医的；（17）因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；（18）因美容、整形、减肥等非基本医疗需要发生医药费用的；（19）国家和省规定不予补偿的其他情形。
九、定点医院
县内：县新型农村合作医疗管理委员会审核确认的各社区卫生服务站、各改制医院、博爱医院、文慈医院、各中心级医院（含县二院、三院、四院）、县人民医院、县中医院、县疾病预防控制中心、县妇幼保健所。
南通：南通大学附院、市一院、市三院、市四院、市中医院、市肿瘤医院、市肺科医院、市眼科医院、市妇幼保健院、瑞慈医院
南京：省人民医院、省中医院、中国医学科学院皮肤病研究所、南京鼓楼医院、南京军区总院、东南大学附院、江苏省肿瘤医院、南京市儿童医院及省卫生厅确定的省级定点医疗机构
苏州：苏州医学院附院、苏州医学院附属儿童医院
上海：中山医院、瑞金医院、长海医院、长征医院、华山医院、东方肝胆医院、肿瘤医院、复旦大学附属儿童医院、同济大学附属第十人民医院、德济医院
十、以年度为单位，参合者住院医药费符合补偿金额按相应级别医院按次分段计算补偿金。参合者跨年度所发生的医药费用可转下年度结算；参合者本年度所发生的县外住院医药费用未及时报送结报材料的，次年三月底前必须报送结报材料，次年四月及以后报送材料的不予结报。
欢迎社会各界、广大参合者咨询、监督、举报。
政策咨询电话：84512074；监督举报电话：84517219
如东县新型农村合作医疗管理委员会办公室
2015年1月5日
